门诊病历书写范文
作为医护人员，病历书写是非常重要的一项工作。一个优秀的门诊病历，不仅记录了病人的病情和治疗过程，也为后续的医生提供了重要的参考。下面提供一些书写门诊病历的基本要求和范例。
书写要求
1. 填写姓名、性别、年龄、身份证号等基本信息时，必须准确无误。
2. 在首页上清楚、准确地填写主诉、现病史等重要内容，方便后续医生的进一步治疗。
3. 病历应注意使用专业术语和简洁明了的语言描述病情，切勿使用口语化的词汇。
4. 病历应书写清晰、端正工整、字不重叠、涂改不可用直条划掉或涂黑或覆盖。
5. 病历应注明诊断、医嘱、后续处理等重要信息。
书写范例
患者：张先生，男，51岁。
主诉：咳嗽、发热4天，咳痰，伴头痛、乏力。
现病史：患者四天前出现发热、咳嗽、咳痰症状，痰量较多，咳嗽较剧，咳嗽不止，自服感冒灵、板蓝根等药物，效果不明显。继续发热，体温38.9℃左右，伴有头痛、咽痛、乏力、精神萎靡、胸闷等症状。
体格检查：体温39.3℃，心率92次/分，呼吸24次/分，血压146/89mmHg，左肺呼吸音稍粗，尤以下肺闻及湿性啰音，心脏听诊无明显异常。
初步诊断：病毒性肺炎。
治疗方案：建议患者住院治疗，静脉注射西药，注意保暖，多饮水，清淡饮食。
患者需进行红细胞计数、白细胞计数、CRP等检查，因为此次病程还不长，为便于动态观察，建议住院3-5天。
